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    Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt? janein
    Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert? janein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche? janein
    Rauchen Sie? janein Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? janein
    Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung? janein
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    Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen? Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose) janein
    Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen) janein
    Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose) janein
    Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine) janein
    Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) janein
    Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte) janein
    Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen) janein
    Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion) janein
    Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger) janein
    Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen) janein
    Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden) janein
    Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis) janein
    Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems) janein
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