Anamnesebogen

    Details zur Person

    Vorname*

    Nachname*

    Geburtsdatum

    Beruf

    Kontakt­daten

    Telefon

    Mobiltelefon

    E-Mail*

    zurück weiter

    Terminerinnerung

    Unser Service für Sie: Wünschen Sie an regelmäßige Termine per E-Mail, Brief oder SMS erinnert werden?
    janein
    zurück weiter

    Ärzte

    Bisheriger Hausarzt

    Besuchte Fachärzte

    zurück weiter

    Gesundheitszustand

    Haben Sie Allergien?
    janein

    Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
    janein

    Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
    janein

    Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
    janein

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
    janein

    Rauchen Sie?
    janein

    Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
    janein

    Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
    janein

    zurück weiter

    Erkrankungen

    Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen?
    Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
    janein

    Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
    janein

    Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
    janein

    Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
    janein

    Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
    janein

    Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
    janein

    Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
    janein

    Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
    janein

    Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
    janein

    Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
    janein

    Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
    janein

    Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
    janein

    Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
    janein

    zurück weiter

    Absenden


    zurück

    *Pflichtfeld

    Dr. Staude
    Musterweg 987
    1000 Musterhausen


    0343420342134 0343420342134 vertrieb@staude.de


    Sprechzeiten
    Mo Di Mi Do Fr *Nach Vereinbarung

    Kontakt

    Anruf E-Mail Anfahrt Zeiten Kontakt­formular Termin

    Vorbestellen

    Service

    Anamnese­bogen Rezept anfordern Überweisung anfordern

    Social Media

    FacebookInstagram

    Sprechzeiten

    Mo Di Mi Do Fr *Nach Vereinbarung

    Webseite übersetzen

    Tippen Sie auf die jeweilige Flagge, um die Seite zu übersetzen.

    Klicken Sie auf die jeweilige Flagge, um die Seite zu übersetzen.

    GermanEnglishFrenchSpanishItalianPortugueseDutchPolishUkrainianArabicKurdish (Kurmanji)RussianChinese (Simplified)

    Hinweis: Die Übersetzungen sind maschinelle Übersetzungen
    und daher nicht zu 100 Prozent perfekt.

    Empfehlen Sie uns weiter
    Teilen Sie unsere Internetseite mit Ihren Freunden.
    Webseite übersetzen

    Tippen Sie auf die jeweilige Flagge, um die Seite zu übersetzen.

    Klicken Sie auf die jeweilige Flagge, um die Seite zu übersetzen.

    GermanEnglishFrenchSpanishItalianPortugueseDutchPolishUkrainianArabicKurdish (Kurmanji)RussianChinese (Simplified)

    Hinweis: Die Übersetzungen sind maschinelle Übersetzungen
    und daher nicht zu 100 Prozent perfekt.

    Neuste Version: 27.06.22 | 14:40 Uhr

    Aktualisierung erforderlich

    Bitte drücken Sie auf Ihrer Tastatur die folgenden Tasten,
    damit Sie die neuste Version Ihrer Internetseite sehen.

    macOS (Safari): COMMAND ⌘ + OPTION ⌥ + R

    Windows (Chrome/Firefox/Edge/Opera): STRG + F5

    Auf Ihrem Smartphone/Tablet leeren Sie bitte den Cache,
    bevor Sie sich die Internetseite ansehen.

    iOS (Safari): Einstellungen > Safari > „Verlauf und Websitedaten löschen“

    Android (Chrome/Firefox/Edge/Opera): In der App > [ ⁝ ] – Menü > Verlauf / Chronik > „Browserdaten löschen / Browser-Chronik löschen“

    Wenn Sie den Cache ein mal geleert haben, können Sie diese Box schließen.

    Box schließen

    ※ Dieser Hinweis wird nur während der Entwicklung angezeigt und verschwindet bei Onlinestellung.